Bası yaraları kemik çıkıntıların bulunduğu vücut bölümlerinde sürekli ya da yineleyen basıya bağlı olarak, dış etken ile kemik çıkıntı arasında kalan tüm dokuların, fasya, adale, deri ve deri altındaki ince kan damarı ve kapillerlerin kapanması sonucunda meydana gelen kansızlığa bağlı doku kayıplarıdır. Doku ölümü (nekrozu) ve yara açılması (ülserasyon) yüzeyel doku kaybından, cilt altı yağlı doku, kas, kemik doku kaybına kadar uzanabilir.
Sıklık
Bası yaraları genellikle yatalak hastalarda görülür ve bu sıklık bütün yatan hastalar arasında yaklaşık % 9 civarında olduğu gözlenmektedir. Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda bu oran % 11 civarındadır. Bu oranlar kardiyoloji ünitelerinde % 41, akut nörolojik vakalarda % 27, ortopedik vakalarda ise % 15 şeklinde değişmektedir. Genellikle oluşan bası yaralarının % 72’ si yetmiş yaş üzeri insanlarda görülmektedir. Oluşan bası yaralarının % 96’ sı göbek altı seviyede meydana gelmektedir.
Neden Bası yarası oluşur?
Burada öne çıkan ve vurgulanan en önemli faktör basınçtır. Dış ortamdaki sert dayanma yüzeyi (oturduğu yer veya yattığı yatak) ile kemik çıkıntı arasındaki basınç, doku kan basıncı üzerine çıkar ve dokuların kansızlığa dayanabileceği azami süreyi aşarsa bu basınç o bölgede yara açar. Yaraya zemin hazırlayan faktörler arasında ikinci sırada nörolojik bozukluklar gelmektedir. İlave faktörler olarak enfeksiyon, diyabet, ileri yaş sayılabilir.
Basınç :Dokulardaki kapiller kan damarlarındaki basınç ölçülmüş ve arteriollerde 32 mmHg bulmuştur. Vücudun bir bölgesi bu değeri aşan basınca maruz kaldığında o bölgede kansızlık yani iskemi oluşacaktır. Vücuttaki dokular basınçtan farklı şekilde etkilenirler. 500 mmHg’lik bir basıncın 2 saat veya 100 mmHg basıncın 10 saat uygulanması, kaslarda ölüm (nekroz) oluşturması için yeterlidir. Deride 600 mmHg değerindeki basıncın 11 saat uygulanması ile nekroz olabilmektedir. Bu değerlerden ciltte nekroz olmadan alttaki dokularda nekroz olabileceği görülebilmektedir.
Enfeksiyon; bası yarası oluşumunda önemli bir faktördür. Bakteriyel bulaşma (kontaminasyon) bası yaralarında kollajenolitik aktiviteyi arttırarak doku nekrozunun büyümesine neden olur. Ayrıca basıncın fazla olduğu bölgelerde bakterilerin hızla çoğaldığı gösterilmiştir. Kan dolaşımı aksayan bölgelerde vucudun savunması sistemleri yeterince güçlü olmadığı için bu bölgelerde baktariler kolaylıkla çoğalırlar. Bunun muhtemel nedeni kan dolaşımının aksaması ile birlikte bozulmuş immun fonksiyon, nem ve iskemidir.
Şişlik yani Ödem: Bası yaralarında enfeksiyonu kolaylaştıran yada artıran önemli faktörlerden biridir. Basınç altında ve duyusu olmayan deride kısa sürede ödem gelişir. Basınç devam ettiği sürece arteriyel basınç da artar ve plazma damar yatağından sızarak ödem oluşur. Hissizlik yani denervasyonda ödem oluşumunda etkilidir, kaslardaki felç (paralizi) kasların pompalama fonksiyonunda bozukluğa bu da lenf akımının drenajının bozulmasına ve ödem oluşumuna neden olur.
Sürtünme (Friksiyon): Kan dolaşımını bozmadan ve iskemi yapmaksızın deri ülserine, yani deride yara açılmasına katkıda bulunan bir mekanizmadır. Friksiyon sonucunda derinin üst tabakalarında kayıp oluşur. Derinin üst tabakası ile derinin bazal tabaka hücrelerinin birbirinden ayrılması ülserasyon oluşumu ile sonuçlanır.
Nem: Yara (Ülser) oluşumunda etkili faktörlerden biridir. Nemli bölgede maserasyon, bakteriyel kontaminasyon ve enfeksiyon oluşumu gözlenir. Bu faktörlerin hepsi birden yara açılması oluşumunda etkilidir.
Bunlara ek olarak yaşlı hastalarda, senil demans ve genel düşkünlük nedeniyle sürekli aynı pozisyonda yatma durumu söz konusudur. Zeka geriliği olan hastalarda benzer sorunlarla karşılaşabilir. Uzun süre komada kalan hastalar, birden fazla kırığı olanlarda kırıklara bağlı uzun süre hareketsiz ve alçıda veya traksiyonda kalan hastalarda hareketsizliğe bağlı bası yaraları oluşabilir. Omurga yaralanmalarında, içindeki omuriliğin (Spinal kordun) tam kesilerinde distalde kalan kısmın lokal refleks aktivite kazanması sonucu, hastada istemsiz kasılmalar oluşur. Bu durum her iki alt ekstremitenin birbirine sürtünmesine ve diz, iç malleol ve ayak tabanı medial yüzde bası yarası oluşumuna neden olabilir.
Başlangıç:
Bası yaraları kronik bir sürecin sonucu gibi gözükse de akut bir döneme sahiptirler. Erken dönemde ilk olarak bası olan bölgede ciltte kızarıklık ile başlar; bunu endürasyon, bül gelişimi, siyanoz ve doku ölümü (nekrozu) izler. Kronik dönemde cilt, cilt altı, yağ doku, faysa ve kasta nekroz gelişir. Yara eklem üzerinde oluşmuşsa ekleme ulaşıp yapısında bozulma ve destrüksiyona yol açabilir.
Açılan yarada ilk olarak yara zemini soluk renkli granulasyon dokusu ile kaplıdır. Bir müddet sonra bakteriyel kontaminasyon ve doku nekrozu nedeniyle kötü kokulu akıntı mevcuttur.
Klinik Seyir
Bası yaralarının en sık gözlendiği bölgeler arkada iki kalçanın orta kısmı (sakrum), topuklar, altta oturak kısmındaki kemik çıkıntılar (iskium) ve yanda kalça çıkıntıları (trokanterler) dır. Sürekli yatan hastalarda kafa kemiğinin arka çıkıntısı (oksipital çıkıntı), topuklar ve kürek kemiklerinin alt köşeleri bası yarasının gözlenebildiği önemli bir diğer bölgedir.
Klinik açıdan bası yaraları, yaranın özelliğine bağlı olarak dört evrede sınıflandırılır.
- Evre 1 Deri bütünlüğü bozulmamıştır. Sadece kızarıklık yani hiperemi mevcuttur. Basınç kaldırıldığında kızarıklık bir saatten daha uzun süre devam eder ve kendiliğinden düzelir. Buraya tekrar bası gelmezse yara açılmaz..
- Evre 2 Epidermis veya Dermis ya da ikisini birden içeren doku ölümü ve cilt kaybı mevcuttur. Ülserasyon yani yara yüzeyel olup klinik görünüm olarak abrazyon, bül ya da sığ bir krater şeklindedir.
- Evre 3 Cilt, cilt altı dokularda nekroz vardır. Nekroz kas fasyasının altına inmemiştir. Yara morfolojik olarak dev bir krater görünümündedir.
- Evre 4 Tam kat cilt, cilt altı dokusu, kas ve fasya ölümü (nekrozu) mevcuttur. Genellikle kemik ve eklem destrüksiyonu mevcuttur.
TEDAVİ
Önleyici tedavi
Bası yaralarının tedavisinde önemli olan bası yarası oluşabilecek hastayı önceden tespit edip, yara oluşumunu engellemektir. Bu nedenle, havalı yatak, hastanın sık sık yatakta çevrilmesi, altının kuru, çarşaflarının düzgün ve dayanma noktalarının yer değiştirme uygulaması gibi koruyucu yöntemler uygulanabilir. Derinin pudralanarak nem oranının düşürülmesi önerilse de, nemlenen pudranın daha fazla zarar vereceği akılda tutulmalıdır. Yavaşlayan kan dolaşımını ve iskemiyi ortadan kaldırmak amaçı ile dolaşımı destekleyen masajlar yapılması büyük önem taşır.
Hastalarda tedavide öncelikli olarak olası yara bölgesinin dışkı ile kontaminasyonu engellenmeli, idrar sondası temizliğine ve biriken idrar kalmamasına dikkat edilmeli, akciğer problemi olan hastalarda solunum fizyoterapisi uygulanmalıdır.
Basının giderilmesi için en geç 2 saatte bir pozisyon değiştirilmelidir. Bası yaralarının önlenmesinde altın kural pozisyon değişikliğidir. Hasta uyuduğunda uyuma sırasında yüzüstü pozisyon seçilmelidir. Burada amaç, ağırlığı eşit olarak dağıtmak ve hiçbir yere 32 mmHg’dan daha yüksek basınç uygulamamaktır.
Bundan başka ağırlık noktalarını dağıtmak üzere statik ve dinamik cihazlar kullanılabilir.
Sünger ve silikon jel destekler, yumurta kapları ve koyun pöstekileri gibi destekleyici pansuman malzemeleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bunlar yeterli koruma sağlamaz, ekonomik olarak yük getirirler. Çok bilinen koyun pöstekisi belki başlangıçta kabarık ve temizken ve pozisyon değişikliği kurallarına uygun kullanıldığında zarar vermeyebilir. Ancak koyun pöstekisi çabuk kirlenir, ezilir ve sertleşir, fayda yerine zarar verir.
Bundan başka koruyucu şilteler, su yatakları, statik ya da değişken havalı şiltelerin koruyuculukları hakkında yeterli kontrollü çalışma henüz yoktur. Bu nedenle bu ürünlere güvenerek temel kuralları ihmal etmek yine yara açılması ile sonuçlanır.
Yara korunmasında kullanılan dinamik sistemler olarak en sık hava dolaşımlı yataklar tercih edilmektedir. Yatalak hastalarda kullanılması büyük yaraların açılmasını engelleyebilir. Pozisyon değişikliği, kuru zemin ve nemsizlik elde edilmez ve sürtünme engellenmezse bu yataklarında faydası olmaz. Daha ileri teknolojili yüksek hava kayıplı ve düşük hava kayıplı yataklar bulunmaktadır.
Bu tür hastalar için geliştirilen Clinitron yatak: polyester kılıf içerisinde sıcak hava ile hareket ettirilen seramik mikroküreler ile bası noktalarında değişim ve dağılım sağlar. Ciltte kuruma, dehidratasyon, elektrolit bozukluğu, oryantasyon bozukluğu, halüsinasyon gibi yan etkilerinin yanı sıra çok pahalı ve hantal’dır
Önleyici prensipler uygulanmamış veya her türlü çabaya rağmen yara açılmışsa artık hastanın genel durumu ve açılan yaranın durumuna göre tedavi planlanır. Yapılacak tedavi girişimleri: sistemik, lokal yara ve cerrahi tedavi prosedürleri olarak üçe ayrılır.
Sistemik Tedavi
Tedavide ilk önce hastanın beslenmesi düzeltilmelidir. Burada amaç hastanın azot dengesini pozitife getirerek doku yıkımının önüne geçmektir.
- Günde 25- 35 kg/kal proteinsiz kalori verilmelidir.
- Protein ihtiyacı ise günde 1,5–3 kg/kal alacak şekilde verilmelidir.
- Yara iyileşmesi için A ve C vitaminleri verilmelidir.
- Çinko epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu için gereklidir.
- Bunlar dışında demir, bakır ve kalsiyumda günlük diyete eklenmelidir.
- Hastanın albumin seviyesi en az 2.2 gr/dl’ nin üzerinde tutulmalıdır.
Oral yolla beslenemeyen hastalar için alternatif yollar olarak nazogastrik sonda, bunun mümkün olmadığı durumlarda i.v. hiperalimentasyon uygulanmalıdır.
Bu hastalarda kan hemoglobin değerlerinin normal sınırlarda tutulması yeterli doku oksijenasyonunun sağlanması açısından son derece önemlidir. Ayrıca hasta opere edilmek isteniyorsa hemoglobin düzeylerinin 12 – 15 gr/ 100 ml’nin üstünde olması istenir.
Bası yarası olan hastaların tedavisinde üzerinde durulması gereken bir diğer konuda enfeksiyondur. Hastalarda aşılan yara bölgesinin dışkı ile kontaminasyonu engellenmeli, idrar sondası bakımına dikkat edilmeli, akciğer problemi olan hastalarda solunum fizyoterapisi uygulanmalıdır. Doku kültürü ve antibiyogram sonrası sistemik antibiyotikler kullanılmalı, hatta sistemik tedavi ve topikal tedavi ile desteklenmelidir.
Basınç etyolojide birincil faktör olduğundan açılan yarada da yara bölgesindeki basıncın kaldırılması gerekmektedir. Aksi taktirde yarada iyileşme olmadığı gibi şartlar daha da kötüye gider. Buna yönelik olarak yapılabilecek en basit tedavi önleyici yöntemlerde bahsedildiği gibi hastanın yatak içindeki pozisyonunu en geç iki saatte bir değiştirmektir. Bunu yaparken diğer yerlerinde yeni yaraların oluşmasına da yol açmamak gerekir. Ayrıca havalı yatak kullanımı hasta ağırlığının her bölgeye eşit dağılımını sağlayarak basıncın olumsuz etkisini azaltır.
Spastisite bası yarasının tedavisinde göz ardı edilmemesi gereken bir sorundur. Spazmın engellenmesi hem cerrahi uygulanabilmesi, hem de cerrahi sonrası tekrar yara açılımının engellenmesi için gereklidir.
Yara Tedavisi
Lokal tedavide yapılması gereken ilk şey yara yüzeyinin debridmanıdır. Yara yüzeyindeki bütün nekrotik yani ölü dokular alınmalı, enfekte olmuş odaklar drene edilmeli ve debridman esnasında doku kültürü alınmalıdır.
Debridman sonrası temizlenen yara bölgesinin topikal yara bakımına geçilir. Topikal bakımda amaç yaranın nemli tutulması, oluşan debrislerin uzaklaştırılması ve enfeksiyonun geriletilmesidir. Bu yaralar dışkı, ter ve idrar kaçakları ile kolayca kantamine olduklarından hemen her zaman yarada enfeksiyon vardır. Bu bulaşma kontrol altında tutulur ve pansuman yöntemi ve sıklığı buna göre ayarlanırsa yara enfeksiyonu hiçbir zaman güçlenemez. Topikal yara bakımı amacıyla kullanılan povidon-iodin, hidrojen peroksit, asetik asid, sodyum hipoklorid, gümüş sulfadiazin gibi çok çeşitli solusyonlar gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır. Debridman sonrası kullanılacak en ideal materyal serum fizyolojiktir. Serum fizyolojik ile yapılan ıslak pansumanın etkili olabilmesi için yara kavitesinin ıslatılmış gazlarla çok iyi doldurulmuş olması ve pansumanın 6-8 saatte bir yenilenmesi gerekmektedir. Böylece enfeksiyonda kontrol altında tutulmuş olur. Bu şekilde yapılan pansuman oldukça etkili olmasına karşın cerrahiye hazırlıkta oldukça uzun zaman alır.
Bunun dışında kapalı, yarı kapalı ve aljinat pansuman materyalleri de kullanılabilir. Kapalı pansumanlar hidrokolloidlerdir. Hava geçişine müsade etmezler. Yara ile karşılaştıklarında jel halini alırlar. 3-5 günde bir değiştirilebilmeleri bir avantajdır fakat sadece evre 1 – 2 ülserlerde etkilidirler. Yarı kapayıcı pansumanlar hava geçişine izin veren poliüretan tabakadan oluşurlar. Sadece yüzeyel ve enfekte olmayan yaralarda etkilidir. Aljinatlar akıntılı olan yaralarda emici fonksiyon görürler. Doğal yolla yıkılır, granulasyon dokusu gelişimini engellemez ve bakteriyel kontaminasyonunu azaltır.
Yaranın Cerrahi Tedavisi
Bası yaralarında cerrahi girişim gerekçeleri şöyledir.
- Yarada iyileşme olmaması
- Yaranın eklem boşluklarına ve kemiğe kadar ilerlemiş olması
- Hastanın kısa sürede mobilize olma gereği
- Yaranın geniş olması ve genel tıbbi durumunu kötü yönde etkilemesi
Cerrahi ilkeler kısaca şu şekilde belirlenmiştir:
Cerrahide ilk safha ülser eksizyonudur. Ülser eksize edilirken radikal davranılması gerekmektedir. Ülserin tamamının etrafındaki nekrotik doku materyali ile birlikte çıkarılması gerekir. Ayrıca tabandaki granulasyon dokusu da uzaklaştırılmalıdır. Çünkü bu doku seröz akıntıya neden olup cilt flepinin yapışmasına engel olur ve flep altında seroma oluşumuna neden olabilir. Kemik dokuyu destrukte etmiş yaralarda, kemik doku sağlam kemiğe ulaşana dek debride edilerek çıkarılmalıdır. Yaranın kapatılmasında kullanılabilecek yöntemler primer kapatma, deri greftleri, lokal cilt flepleri, kas – deri flepleri, fasyokutan flepler ve nörosensoryel fleplerdir. Her tür kapamadan sonra yeni yara açılmayacağı garanti edilemez. Primer kapatma ve deri grefti ile sağlanan onarımlarda tekrarlama olasılığı çok yüksektir. Kapatmada kas deri fleplerinin üstünlüğü gösterilmiştir. Kas dokusunun iyi kanlanan bir doku olması, büyük hacimli boşlukları doldurmaya elverişli yapıda olması, ilerleyen dönemde tekrar cerrahi girişime olanak sağlaması kas-deri fleplerinin avantajlarıdır. Dezavantajları felçli hastalarda adalelerin atrofik olmaları, basınca ve kansızlığa duyarlı olmalarıdır.Yaranın kapatılmasında temel prensip ülser bölgesine yeteri kadar sağlam doku taşımak ve kapatmakta kullanılacak flebi oldukça büyük planlamaktır. Yara ölü boşluk olmayacak şekilde kapatılmalıdır. Fasyokutan fleplerde yeterli kan dolaşımına sahip olup, iskemiye oldukça dayanıklıdırlar. Dezavantajları büyük yaraları doldurmaya yetecek doku içermemeleridir. Diğer bir yöntemde yaranın nörosensoryal fleplerle kapatılmasıdır. Oldukça zor bir yöntem olduğu için klinik kullanım bulamamıştır.
Leave a reply